科普抗疫 | 全球化趋势下的新型甲型H1N1流感：通力合作，科学抗疫
来源：北京大学医学部 天津医科大学
作者：赵云 朱贞匀 徐艺玮 张鹏
2020-07-21 10:09
本文回顾了2009年新型甲型H1N1流感的起源、传播与影响，简单介绍了甲型H1N1流感病毒的病原学特点及疾病的诊断、治疗和预防。同时，我们也看到了在这场流感大流行中，中国的技术飞跃与大国担当，以及流感背后的警示和思考。
前言
2009年4月，始于墨西哥和美国的新型甲型H1N1流感盛行，并在接下来的短短几周之内就迅速地蔓延到全世界四大洲的23个国家和地区。世界卫生组织于2009年6月11日紧急宣布，全球进入40多年来首次流感大流行[1]。墨西哥瓜纳华托大学教授亚历杭德罗·马西亚斯在接受《环球时报》记者专访时曾回忆道，甲型H1N1流感发生时，墨西哥城仿佛变成一座‘幽城’。当时，甚至有患者在大街上候诊 [2]。转眼间，十年过去了，现如今的甲流在我们看来就像一种普通的流感，但当初爆发的时候它却面目狰狞。
甲型H1N1流感于2009年在全球爆发（图片来源于网络）
2009年H1N1起源、传播历程以及造成的影响
美国总统国家安全事务助理奥布莱恩在本月12日谬称“猪流感”（即甲型H1N1流感）起源于中国。而实际上，这次流感却是于2009年3月中旬始发于北美洲的墨西哥和美国，并通过人际间传播引起了世界大流行[3]。4月美国疾病预防控制中心（CDC）首先报告了2例甲型H1N1流感病例，并随即传播到加拿大、智利等国家。接着于5月传播到欧洲、大洋洲、南美洲和亚洲，6月波及非洲。WHO分别于4月27日及29日两次提高流感大流行预警级别，并于6月11日将预警级别升至6级，为40年来最高。全球进入甲型H1N1流感大流行阶段，南半球在7月达到流行的高峰，北半球则在10月和11月达到流行的高峰。2009年5月1日，我国香港报告首例墨西哥输入性病例；5月11日，中国内地报告首例美国输入性病例，8月底以后我国内地甲型H1N1流感疫情呈快速上升趋势，以学校为主的甲型H1N1流感暴发疫情大幅度增加。截至11月15日，全国31个省（市、自治区）累计报告确诊病例69160例[4]。
2009年4月29日WHO发布全球流感大流行5级预警时，甲型H1N1流感病死率高达6.67%，之后随着确诊病例数的增加，病死率趋于稳定。截至 11 月 22 日，全球累计报告确诊病例超过622482例，死亡病例超过7826例，病死率约为1.3%[4]。一项2012年发表在The Lancet Infectious diseases的研究提出，2009年甲型H1N1流感大流行可能造成了15.17~57.54万人死亡[5]。
2009年甲型H1N1流感大流行全球死亡病例统计数据[5]
2009 年甲型H1N1流感影响了国内外多项体育赛事的正常举行，例如中国第11届全运会安徽和河北队手球比赛被迫取消，中超重庆与杭州队比赛延期。与此同时，2009 年甲型 H1N1 流感对学龄儿童、青少年和健康成年人影响较大，由此给家长正常的工作和学校教学带来很大影响[4]。当时正处于全球金融危机阴霾下的艰难爬升期，全球经济已经脆弱不堪，加上2009 年甲型 H1N1 流感全球大流行，世界经济再遭重创。我国旅游研究院发布的《二〇〇九年上半年旅游经济分析与下半年发展预测报告》中指出，第二季度甲型H1N1流感暴发不仅影响了以接待入境旅游者为主的企业，而且对经营出境旅游业务的企业，特别是旅行社也造成了重创。
甲型H1N1流感对全球金融市场造成冲击（图片来源于网络）
追根溯源
病原学
甲型流感病毒（Influenza virus, IV）属于正粘病毒科（Orthomyxoviridae）、甲型流感病毒属（Influenza virus A），是一种有包膜、单股负链、分阶段的RNA病毒。
甲型H1N1流感病毒有8种结构蛋白，其中包括血凝素（Hemagglutinin, HA）蛋白。甲型H1N1流感病毒的致病能力是多个蛋白相互作用的结果。另外，细胞因子也在致病过程中发挥了重要作用[6]。流感病毒分禽流感、猪流感和人流感病毒。研究发现，HA蛋白受体结合位点上的氨基酸在所有禽流感病毒中都是保守的，而在哺乳动物人和猪中适应后就发生了变化，具有宿主特异性[7]。一般情况下，禽流感病毒很难跨种传播至人，但却可以感染猪，而猪流感和人流感病毒由于有着共同的受体，却能够在相互间感染。这样一来，当禽流感与猪或人流感病毒同时感染猪的时候，来自不同病毒的分阶段的RNA可有重排发生。这可能是新甲型H1N1流感病毒在人际间传播的重要分子基础。2009年爆发的新甲型H1N1流感病毒就是一种新型变异病毒，进化分析表明其包含有禽流感、猪流感和人流感3种流感病毒的基因片段。正是由于2009 年的新甲型 H1N1 流感病毒带有猪流感病毒的基因，曾在流行早期被错误地命名为 “猪流感”。这也是美国总统国家安全事务助理奥布莱恩谬将“2009年甲型H1N1流感”称“猪流感”的原因吧。但是，这种谬称当年曾导致生猪市场、猪饲料及相关产品市场受到强烈冲击，猪肉产品短期内供大于求[4]。
诊断
对H1N1进行诊断，首先需要根据接触情况和临床表现进行排查。到过疫区或有接触史，且在一周内出现发烧、咳嗽、流涕、头疼、咽疼、身体酸疼、呕吐等症状者，有较大的患病风险。其次，由于H1N1的发病症状和普通流感十分相似，单凭临床症状无法确定患的是否为甲流，而且大流行H1N1病毒和季节性H1N1病毒也有区别，因此必须结合实验室检测结果进行确诊[8]。还有一些辅助检查的手段也有利于诊断，主要包括化验和胸部影像。
甲型H1N1流感的临床表现（图片来源于网络）
预防和治疗
预防
甲型H1N1流感本质也是一种流感，早在1940年，美国科学家便利用鸡胚培养病毒株制成流感疫苗。如今，在全球科学家近80年的不断努力下，经历了从最初的全病毒灭活疫苗到病毒裂解疫苗，再到亚单位流感疫苗的发展过程后[9]，流感疫苗的制造工艺已十分成熟高效，其安全性和保护性也得到了充分临床数据的证实。由于流感病毒的亚型很多，每年在人群中流行不同的流感病毒亚型，故每年WHO都会针对上一年流行的病毒毒株提供疫苗制备的参考意见。如2009年的新甲型H1N1流感病毒在全世界范围内大规模传播，则2010年WHO便会将新甲型H1N1流感病毒毒株作为新一年季节性流感疫苗制备的推荐毒株之一。在疫苗供应上，WHO坚持由政府来调控疫苗的分配，先为医护人员接种保证医疗体系的正常运转，再为免疫力较为低下的孕妇、老人和儿童接种。通过这种分层方法来最大限度为人群提供免疫保障。而对于今年流行的新冠肺炎的疫苗研发，其经验一部分便来自于2009年甲型H1N1灭活疫苗的制备。目前，我国已有3个新冠病毒灭活疫苗进入临床阶段，相信在我国医学科学家的不断攻关下，新冠病毒疫苗能够及时上市。
切断病原体传播途径是预防甲流的重要措施，在日常生活中要注意的生活细节主要有以下七条[10]：
（1）当与他人交流时，尽量保持1米以上的距离。
（2）在日常生活中佩戴口罩。
（3）不用手频繁的摸眼睛、鼻子和嘴，这有可能使病毒经手进入体内。
（4）外出后用肥皂或洗手液洗手半分钟以上，也可用酒精擦拭。
（5）注意室内日常通风。
（6）避免不必要的外出，尽量不去疫区和人流密集的地方。
（7）对于甲流这种可能存在人畜共患的疾病，还应注意肉类的选购，吃熟食。
治疗
和本次新冠疫情一样，轻症患者可以依赖自身免疫力自愈。期间要休息好、多饮水，同时密切观察病情变化，如有恶化应立刻就医。对于发病迅速、病情较严重的患者，要及时开展抗病毒治疗。目前抗流感病毒的药物主要有神经氨酸酶的抑制剂和离子通道M2阻滞剂两类，前者包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦，后者包括金刚烷胺和金刚乙胺[11]。此外，在出现常用抗病毒药耐药或治疗效果不佳时可以考虑使用中医药治疗[12]。
思考与警示
从猪流感到甲型H1N1流感
由于一开始研究发现病毒的许多基因组与通常发生在北美的猪身上的流感病毒基因组类似，猪就成了首当其冲的牺牲品，人们称之为“猪流感”。2019年4月30日，世界卫生组织宣布，从当日起，该组织不再使用猪流感一词代指此次疫情，而是用“A(H1N1)型流感”一词；我国卫生部也于当天发表公告说，猪流感的称谓将改为甲型H1N1流感。“给疾病和病毒命名的确很难。世卫组织总是试图避免任何形式的、对任何人的伤害，避免任何形式的恐慌，并让公众真正明白所指的疾病和病毒。”世卫组织时任发言人托马斯·亚伯拉罕说。病毒没有国界，影响的对象也不分种族、肤色、财富多少，任何人、任何组织都不应该利用病毒命名、披着追溯发源地的外衣攻击特定国家或特定的某些人。我们首先应该考虑的是人类如何在病毒面前齐心协力，共同去面对这一人类的敌人。[2]1918年大流感爆发的时候，受限于微生物分离技术的限制，不能及时分离出病原体，并且当时的医学界还没有病毒的概念，导致传染病被当成细菌感染疾病处理，从而无法实施有效的治疗手段。而在2009年爆发甲型H1N1流感疫情时，医学界自1930年起对流感病毒的认识不断加深，病毒毒株分离技术也较为成熟，并且有流行病学统计的预警，从4月分离出H1N1 (A/California/04/2009)毒株，到6月初WHO指导 分发疫苗制备毒株，行动十分迅速，可见那时对于紧急公共卫生事件的应对体系已经较为成熟。再到2019年12月12日发现第一例新冠肺炎患者，在未知病原体的情况下，于次年1月24日成功分离出新冠病毒毒株，从而认识到其与SARS的相似之处，进而采取合适的治疗措施并借鉴2003年时的应对经验，使得病毒传染得到及时有效的控制。可见技术的发展提高了人类对大规模流行性疾病的防御能力，而技术发展更要归功于科学家对微生物学不断深入的探索与发现。从甲型H1N1当年的流行与一年后的结束过程中我们也可以看到，一场流行性疾病的终结不能完全依赖于疫苗，疫苗的研发有一定的规律，既要保证有效性，也要保证安全性，需要一定的时间。甲型H1N1疫苗是迄今为止大流行疾病生产最为迅速的疫苗，其源于季节性流感疫苗制备技术的高度成熟以及流感疫苗较短的临床评估流程。而对于新冠病毒，其传染性较强，必须严格保证其安全性才能大规模使用。所以对于流行病前期的控制仍在于切断传播路径，在国家层面上采取疫区封城、限制交通、限制入境，在个人层面上呼吁群众戴口罩出行、少去人流密集区域、发现症状及时上报隔离都是有效的切断传播途径的方法。或许封城会限制百姓的自由，但在全人类面临健康危机时，生命永远是比自由更为宝贵的事情，只有万众一心，支持国家决策，才能战胜疫情。在甲型H1N1疫情防控过程中，WHO的作用也不可忽视。作为世界性的组织，WHO发布了及时的全球预警，提供了详实的流行病学统计数据，协调了疫苗制备所用毒株的分发，平衡了疫苗的分配从而控制住了贫困地区的疫情扩散。在全人类的健康面临严峻挑战时，WHO没有过度强调经济问题，而是展现了人道主义关怀。另一方面，在疫情爆发时，仍需要良好的国际秩序才能保证各国之间的通力合作。不论是临床数据的共享还是防疫经验的互通，WHO都提供了一个开放共赢的平台。如今在全世界合作抗疫时，美国暂停向WHO提供资金并倚仗大国地位向WHO施压，这是极不可取的行为。破坏合作互信关系，最终只能两败俱伤，在疫情迅速扩散时，有的不应是责备，而应是更多的理解和支持。
参考文献
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